Изучена клиническая эффективность комбинации реамберина и циклоферона при циррозе печени (ЦП), ассоциированным с хронической HCV-инфекцией. При проведении иммунологического исследования у больных до начала лечения было выявлено существенное повышение уровня провоспалительных цитокинов (ЦК) в сыворотке крови, при этом уровень противовоспалительных ЦК изменялся незначительно. Применение комбинации реамберина и циклоферона способствовало более быстрому достижению клинико-биохимической ремиссии, а в патогенетическом плане – нормализацию цитокинового профиля крови больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией. Исходя из полученных данных, можно считать патогенетически обоснованным, целесообразным и клинически перспективным использование в комплексе лечения больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией, комбинации реамберина и циклоферона.

Введение

В настоящее время хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является широко и повсеместно распространённым заболеванием, в исходе которого нередко формируется фиброз или цирроз печени (ЦП) [8, 17]. Низкая и даже минимальная степень активности ХВГС не является препятствием для его прогрессирования и формирования в дальнейшем ЦП, равно как и отсутствие у больных гипертрансфераземии [1, 5, 6]. Прогрессирование ХВГС и его транс­фор­мация в ЦП более характерны для мужчин по сравнению с женщинами, в осо­бенности при злоупотреблении алкогольными напитками, приёме гепато­токси­ческих препаратов, наличии тяжелых хронических заболеваний (тубер­кулёз лёгких, хроническая сердечная недостаточность), вызывающих вторичные иммунодефицитные состояния [2]. Портальная гипертензия развивается обычно после длительного периода латентного или субклинического течения ЦП, обусловленного инфицированием HCV [8].

Ранее при изучении особенностей патогенеза ЦП у НСV-инфицирован­ных пациентов нами установлено наличие существенных нарушений ряда иммунных и метаболических показателей. Принципиально биохимические расстройства заключаются в активации процессов перекисного окисления липидов на фоне угнетения активности ферментов системы антиоксидантной защиты – каталазы и супероксиддисмутазы, дисбалансе редокс-системы глутатиона [15], что в целом укладывается в биохимический синдром оксидативного стресса [10]. Иммунные нарушения у больных HCV–ас­социиро­ванным ЦП характеризуются формированием вторичной иммунной недостаточности со снижением числа циркулирующих Т-лимфоцитов с фенотипом CD3⁺ и CD4⁺, уменьшением имму­но­регуляторного индекса CD4/CD8 и показателя реакции бласттранс­форма­ции лимфоцитов. Одновременно выявляется выраженная активация иммуно­комп­лексных реакций, что документируется повышением уровня циркули­рующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных ЦП, преиму­щес­твенно за счёт увеличения содержания их наиболее токсигенной средне­моле­кулярной фракции [14]. Обращает на себя внимание также выраженное снижение уровня α-интерферона (α-ИФН) в крови больных HCV-ассоциированным ЦП [16].

Выявленные расстройства иммунного и метаболического гомеостаза по­слу­жили основанием для разработки рациональных подходов к их коррекции в ходе лечения больных ЦП, обусловленным HCV-инфекцией. При этом наше внимание привлекла возможность применения комбинации современного деток­си­цирующего препарата реамберина, обладающего свойствами органо- и цито­протектора [11] и интерферониндуцирующего средства циклоферона, кото­ро­му присущи также противовоспалительные и иммуномодулирующие свой­ства [4]. В предыдущих работах нами установлено, что реамберин сущес­твенно уменьшает проявление эндогенной «метаболической» интоксикации у больных с тяжелым течением инфекционных заболеваний, в том числе при вирусных гепатитах и оказывает чётко выраженные антиоксидантный и мембраностаби­­ли­зирующий эффекты [12]. Циклоферон при совместном применении с α-ИФН (в том числе вифероном) способствует достоверному снижению вирусной нагруз­ки у больных ХВГС и одновременно обеспечивает усиление продукции эндо­ген­ных α- и γ-ИФН, что документировано в тестах in vitro на культурах моно­ну­клеаров [13]. Поэтому мы считали целесообразным использовать комбинацию реамберина и циклоферона в комплексе лечебных средств у больных ЦП с доказанной этиопатогенетической ролью хронической HCV-инфекции.

Целью работы было изучение клинической эффективности комбинации реамберина и циклоферона при ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией.

Методика

Обследовано две группы пациентов с диагнозом ЦП. Этиологическая роль HCV у всех наблюдавшихся была доказана с помощью ИФА и ПЦР. Вирусная нагрузка до начала лечения составила от 600 до 900 тыс. копий РНК у 38 (37,3%), от 1 до 2 млн. – у 64 (62,7%). В анамнезе у 39 обследованных (38,2%) имело место злоупотребление алкоголем, 23 больных (22,5%) – приём гепатотоксичных препаратов (преимущественно антибиотиков, противо­тубер­ку­лёзных средств), 32 пациентов (31,4%) – работа во вредных производственных условиях. Из общего числа обследованных 48 больных (47,1%) проживали в непосредственной близости к источникам экологического загрязнения – крупным промышленным предприятиям горноугольной, металлургической, коксохимической, химической промышленности, что негативно влияло на состояние их здоровья, обусловливая иммуносупрессивное и гепатотоксическое действие ксенобиотиков, поступающих в организм из окружающей среды [6].

Для реализации цели исследования было сформировано две группы больных: основная (52 чел.) и сопоставления (50 пациентов), рандомизи­рованные по полу, возрасту, генотипу HCV и уровню вирусной нагрузки, а также степени декомпенсации ЦП.

В клиническом плане на момент поступления в стационар умеренно выра­женная желтуха выявлялась у 68 пациентов (66,7%), у остальных отме­ча­лось субиктеричность кожи и склер. Явления клинически манифестного асцита были у 46 пациентов (45,1%). При осмотре выявлена типичная клиническая картина ЦП, в том числе наличие телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, расширения вен брюшной стенки, гинекомастии, гепатомегалии, сплено­мегалии.

По данным сонографического исследования у больных, находившихся под наблюдением, установлено увеличение размеров печени, неоднородная струк­тура печеночной паренхимы с диффузно повышенной эхогенностью, слабая визуализация сосудистого рисунка, при этом контуры печени были неровные, бугристые; наблюдалось расширение v. portae, нередко – увеличение селезенки, в ряде случаев – наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В обеих группах больных, находившихся под наблюдением, проводили лечение интерферонами (вифероном), при вирусной нагрузке 1*10⁶ копий/мл также противовирусными препаратами (рибавирин). Виферон назначали в свечах по 1 млн. МЕ 2-3 раза на день в течение 20-25 дней (до стойкого пони­же­ния активности АлАТ), потом по 1 млн. МЕ 1 раз в день к выписке из стацио­нара. При исходно высокой вирусной нагрузке (1*10⁶ копий HCV-РНК/мл и выше) в периоде реконвалесценции продолжали введение виферона в виде ректальных свечей по 1 млн. МЕ 2 раза в неделю еще в течение 2-3 месяцев.

Терапия наблюдавшихся больных HCV-ЦП включала назначение комби­нации ИФН-α в дозе 1-3 млн МЕ ежедневно совместно с назначением риба­ви­рина по 600-800 мг в сутки в течение 4 месяцев в соответствии с существующим протоколом [3]. Пациентам основной группы дополнительно назна­чали комбинацию реамберина и циклоферона. Реамберин вводили внутривенно в виде инфузий по 400 мл 2 раза в день первые 1-2 дня, и далее по 400 мл 1 раз в сутки еще 5-8 дней подряд (всего от 6 до 10 дней). Циклоферон назначали в виде 12,5% раствора по 2 мл 1 раз в день внутримышечно 5 дней подряд, в дальнейшем через день осуществляли еще 10 инъекций препарата. После достижения клинико-биохимической ремиссии ЦП, в периоде реконва­лесценции переходили на таблетированный прием циклоферона, чаще по 150 мг (1 таблетке) внутрь 2 раза в неделю, на курс 50 таблеток.

Кроме общепринятых клинико-биохимических исследований, всем боль­ным, находившихся под наблюдением, проводили специальное имму­но­логическое исследование, включающее изучение концентрации провоспали­тельных (IL–1β, TNFα, IL–2, IL–6) и про­ти­вовоспалительного (IL-4) цитокинов (ЦК) в сыворотке крови методом ИФА на лабораторном оборудовании производства фирмы Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция), в том числе на иммуноферментном анализаторе РR 2100. Концен­трацию ЦК (TNFα, IL–1β, IL–2, IL–4, IL-6) в крови определяли с помощью реагентов производства ООО „Про­теиновый контур” (ProCon) (РФ – СПб).

Статистическую обработку полученных результатов исследований осуществляли на персональном компьютере AMD Athlon 3600 с помощью дисперсионного анализа с использованием пакетов лицензионных программ Microsoft Office 2007, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof и Statistica, при этом учитывали принципы использования статистических методов в клинических испытаниях лекарственных препаратов [17].

Результаты

На момент госпитализации больные ЦП, обусловленным HCV-инфек­цией, предъявляли жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье, тошноту, кровоточивость десен и нередко носовые кровотечения, увеличение объема живота, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела в преде­лах 37,1-37,6 °С, нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью), снижение памяти, диффузные головные боли, снижение работоспособности, слабость, снижение аппетита.

До начала лечения у больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией, отмечалось достоверное повышение концентрации провоспали­тель­ных ЦК в сыворотке крови на фоне незначительного повышения уровня противоспалительного ЦК IL-4 (табл. 1).

Примечания: в табл. 1, 2 достоверность разницы относительно нормы:
* - при Р<0,05; ** - Р<0,01;  *** - Р<0,001; столбик Р – достоверность расхождений между соответствующими показателями основной группы и группы сопоставления.

Так, в основной группе концентрация ІL-1β была в этот период в среднем в 2,42 раза выше нормы (Р<0,001) и составляла (45,6±1,9) пг/мл, уровень ІL-2 составлял (38,8±2,1) пг/мл, что было в 1,86 раза выше нормы (Р<0,01), содер­жание TNFα превышало значения нормы в 1,81 раза и достигало значений (71,6±3,2) пг/мл (Р<0,001), концентрация ІL-6 в сыворотке крови равнялась (46,2±2,2) пг/мл, что в 1,89 раза превышало норму (Р<0,001). Одновременно наблюдались разнонаправленные изменения концентрации противо­воспали­тельного ЦК – ІL-4, при этом у превалирующего количества больных этот показатель умеренно превышал норму, что обусловило незначительное (в 1,18 раза) превышение значений данного показателя относительно нормы (Р<0,05), составляя при этом (56,1±1,3) пг/мл. Исходя из этого, коэффициенты, которые характеризуют соотношения ЦК в крови с провоспалительной и противо­воспа ­лительной активностью, были достоверно выше нормы: ин­декс ІL-1β/ІL-4 – в среднем в 2,2 раза (Р<0,001), ІL-2/ІL-4– в 1,57 раза (Р<0,05), TNFα/ІL-4 – в 1,52 раза (Р<0,05), ІL-6/ІL-4 – в 1,58 раза (Р<0,05). Это свидетельствовало о прева ­ли­ровании в сыворотке крови больных ЦП, обусловленным HCV-инфекцией, основной группы провоспалительных свойств крови над противо­спали­тель­ными.

Аналогичные результаты были получены при обследовании пациентов группы сопоставления. Действительно, концентрация ІL-1β в крови больных группы сопоставления была выше нормы в среднем в 2,39 раза (44,9±1,8 пг/мл; Р<0,001), ІL-2 - в 1,81 раза (37,7±2,0 пг/мл; Р<0,01), TNFα - в 1,78 раза (70,8±3,1 пг/мл; Р<0,001), ІL-6 – в 1,88 раза (45,9±2,4 пг/мл; Р<0,001). Уровень ІL-4 в сы­воротке крови был в большинстве случав также умеренно повышенным - в среднем в 1,18 раза (Р<0,05) и составлял (55,8±1,1) пг/мл.

Исходя из указанных изменений уровня ЦК в сыворотке крови, коэффициент ІL-1β/ІL-4 у больных группы сопоставления был повышен относительно нормы в 2,0 раза (Р<0,001), ІL-2/ІL-4 - в 1,52 раза (Р<0,05), TNFα/ІL-4 - в 1,51 раза (Р<0,05), ІL-6/ІL-4 - в 1,58 раза (Р<0,05). Эти данные свидетельствуют о существенном превалировании в сыворотке крови больных группы сопоставления в этот период обследования провоспалительных потенций над противовоспалительными. Таким образом, выявленные изменения цитокинового профиля крови (ЦПК) больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией, в обеих группах в этот период обследования были одно­ти­пными.

Установлено, что при применении комбинации циклоферона и реамберина в комплексе лечения больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфек­цией, способствовало более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания. При повторном исследовании показателей ЦПК после завершения лечения было установлено позитивное влияние комбинации реамберина и цикло­ферона у больных основной группы на динамику ЦК в сыворотке крови. Дей­ствительно, в основной группе больных, которая получала данную комбинацию, препаратов отмечалась четко выраженная тенденция к нормализации как концентрации ЦК в крови, так и соотношения между ними (табл. 2).

Так, в основной группе больных ЦП концентрация ІL-1β снизилась относительно исходного уровня в 2,3 раза и составила (19,7±1,6) пг/мл, что было в пределах верхней границы нормы (Р>0,1). Уровень ІL-2 уменьшился по сравнению с исходным значением в 1,8 раза и достиг верхней границы нормы – (21,4±1,8) пг/мл (Р>0,1). Содержание TNFα в сыворотке крови больных основной группы также сни­зилось в среднем в 1,75 раза по отношению к исходному уровню и составило (40,8±2,4) пг/мл, что достоверно не отличалось от нормы (Р>0,1) (табл. 2).

Концентрация ІL-6 в сыворотке крови снизилась по сравнению с исходной в 1,74 раза и составила (26,2±2,1) пг/мл, что соответствовало верхней границы нормы (Р>0,1). Уровень противовоспалительного ЦК ІL-4 также снизился относительно исходного значения в среднем в 1,16 раза и достиг значений нормы– (48,2±1,1) пг/мл (Р>0,1).Исходя из этого, коэффициенты, которые отображают соотношения содержания в крови ЦК с провоспалительными и противоспалительными свойствами (IL-1β/IL-4, IL-2/IL-4, TNFα/­IL-4­, IL-6/IL-4) существенно снижались относительно исходных значений и на момент завершення терапии достоверно от нормы не отличались (Р>0,1).

В группе сопоставления, которая получала только общепринятое лечение, наблюдалось существенно менее выраженная позитивная динамика показателей со стороны ЦПК, поэтому сохранялись достоверные различия концентрации изученных в этот период обследования ЦК по сравнению с нормой. Так, уровень ІL-1І на момент завершения лечения в среднем в 1,63 раза превышал соответствующий показатель нормы (Р<0,01), содержание ІL-2 было в 1,65 раза выше нормы (Р<0,05), TNFα – в 1,42 ра ­за (Р<0,05), ІL-6 – в 1,57 раза выше нормы (Р<0,01), концентрация противовоспалительного ІL-4 оставалась в 1,15 раза выше нормы (Р<0,05). Исходя из этого коэффициенты, которые ха ­рак­­тери­зу­ют соотношение ЦК с провоспалительной и противовоспалительной активностью, у пациентов группы сопоставления на момент завершения лечения также были достоверно повышенными: ІL-2/ІL-4 – в 1,45 раза (Р<0,05), ІL-1β/ІL-4 – в 1,44 раза (Р<0,05), TNF/ІL-4 – в 1,24 раза (Р<0,05), ІL-6/ІL-4 – в 1,35 раза (Р<0,05).

Таким образом, у больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией, до начала лечения выявлен дисбаланс ЦК в сыворотке крови – существенное увеличение провоспалительных (ІL-1β, IL-2, ІL-6, TNF-α) и умеренное повышение концентрации противоспалительного ЦК (IL-4). Использование в комплексе лечения больных ЦП, обусловленным с HCV-инфекцией, комбинации реамберина и циклоферона способствует нормализации уровня изученных показателей ЦПК, Это можно считать патогенетически значимым в плане предупреждения дальнейшего прогрессирования цирроти­ческих изменений печени у пациентов с данной патологией.

Обсуждение

Применение в комплексе лечения больных ЦП, ассоциированным с хрони­ческой HCV-инфекцией, комбинации реамберина и циклоферона способствует позитивной динамике показателей ЦПК пациентов с данной патологией, в частности, обеспечивает нор­ма­ли­за­цию соотношения ЦК с провоспалительной и противовоспалительной активностью, что в клиническом плане соотносится с достижением клинико-биохимической ремиссии заболевания.

Выводы

1. До начала лечения у больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией, отмечалось достоверное повышение концентрации провоспали­тельных ЦК в сыворотке крови на фоне незначительного повышения уровня противоспалительного ЦК IL-4. Так, в основной группе концентрация ІL-1β превышала норму в среднем в 2,42 раза, ІL-2 - в 1,86 раза, TNFα - в 1,81 раза, ІL-6 - в 1,89 раза, ІL-4 – лишь в 1,18 раза; у больных группы сопоставления концентрация ІL-1β была выше нормы в среднем в 2,39 раза, ІL-2 - в 1,81 раза, TNFα - в 1,78 раза, ІL-6 – в 1,88 раза. ІL-4 в 1,18 раза.
2. Коэффициенты, которые характеризуют соотношения ЦК в крови с провоспалительной и противовоспалительной активностью, до начала лечения пациентов, находившихся под наблюдением, были достоверно выше нормы, а именно: у больных основной группы ин­декс ІL-1β/ІL-4 превышал норму в 2,2 раза, ІL-2/ІL-4– в 1,57 раза, TNFα/ІL-4 – в 1,52 раза, ІL-6/ІL-4 – в 1,58 раза, у обследованных группы сопоставления коэффициент ІL-1β/ІL-4 был повышен относительно нормы в 2,0 раза (Р<0,001), ІL-2/ІL-4 - в 1,52 раза (Р<0,05), TNFα/ІL-4 - в 1,51 раза (Р<0,05), ІL-6/ІL-4 - в 1,58 раза (Р<0,05).
3. Применение комбинации реамберина и циклоферона способствовало более быстрому достижению клинико-биохимической ремиссии, а в патогенети­чес­ком плане – нормализацию ЦПК больных ЦП, ассоциированным с хрони­ческой HCV-инфекцией.
4. У больных основной группы, получавших общепринятые препараты (комби­на­цию ИФН-α в дозе 1-3 млн МЕ ежедневно совместно с рибавирином по 600-800 мг в сутки в течение 4 месяцев), на момент завершения лечения сохранялись нарушения со стороны показателей ЦПК, а именно уровень ІL-1β на момент завершения курса терапии был в 1,63 раза выше нормы, ІL-2 – в 1,65 раза, TNFα – в 1,42 ра­за, ІL-6 – в 1,57 раза, ІL-4 – в 1,15 раза, коэффициент ІL-2/ІL-4 – в 1,45 раза, ІL-1β/ІL-4 – в 1,44 раза, индекс TNF/ІL-4 – в 1,24 раза, ІL-6/ІL-4 – в 1,35 раза.
5. Таким образом, исходя из полученных данных, можно считать патогенети­чески обоснованным, целесообразным и клинически перспективным приме­нение комбинации реамберина и циклоферона в комплексе лечения больных ЦП, ассоциированным с хронической HCV-инфекцией.

Список литературы

1. А. Альберти, Современная гастроэнтерология, № 2 (28), 45 – 53 (2006).
2. О. Я. Бабак, Е. В. Колесникова, Т. Е. Козырева, Современная гастроэнтерология, № 4 (54), 71-76 (2010).
3. О. Я. Бабак, Е. В. Колесникова, Цирроз печени и его осложнения, Киев (2011).
4. Ф. И. Ершов, О. И. Киселев, Интерфероны и их индукторы, Гэотар-Медиа, Москва (2005).
5. А. В. Змызгова, Проблемы вирусных гепатитов в клинике, Москва (2005).
6. С. Ю. Карпов, П. Е. Крель, Клиническая медицина, № 1, 14-19 (2005).
7. И. С. Киреева, И. Г. Чудова, В. П. Ермоленко, Окружающая среда и здоровье, № 3, 33-36. (2007).
8. И. Э. Кушнир, Современная гастроэнтерология, № 1 (45), 86-92 (2009).
9. В. И. Лучшев, В. И. Санин, Рос. мед. журнал, № 3, 40 – 45 (2004).
10. Н. О. Пентюк, Н. В. Харченко, В. В. Харченко, Современная гастроэнтерология, № 4 (54), 71-76 (2010).
11. Реамберин (пострегистрационные клинические испытания 1999-2005 гг.). Под ред. А.Д. Лав­линского. Ст-Петербург 2005.
12. Я. А. Соцкая, В. М. Фролов, Украинский медицинский альманах, 13 (6), 143-146 (2010).
13. Я. А. Соцкая, В. М. Фролов, Проблемы экологической и медицинской генетики и клинической иммунологии, Киев; Луганск (2010), 2 (98), 272-286.
14. В. М. Фролов, Я. А. Соцкая, Украинский медицинский альманах, № 9 (4), 162-166 (2006).
15. В. М. Фролов, Я. А. Соцкая, Украинский медицинский альманах, № 10 (6), 151-156 (2007).
16. В. М. Фролов, Я. А. Соцкая, Проблемы экологической и медицинской генетики и клинической иммунологии. Киев; Луганск (2011), 2 (104), 111-119.
17. В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев, Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, ВМедА, СПб. (2005).
18. Kosh, J. S. Cross, C. B.M.J, 334, 54-55 (2007).