Источник: Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2012. №6. С.54-58
Статья процитирована в PubMed. PMID: 23488264

Введение

В настоящее время достаточно часто возникают гнойно-некротические ослож­нения у больных рожей наряду с деструктивными – флегмонозной и гангренозной формами рожистого воспаления, которые требуют проведения хирургического лечения. По общему мнению, за последние годы рожа все более приобретает черты типичной хирургической инфекции, что требует осмысления имеющегося опыта лечения деструктивных форм рожи и дальнейшего его совер­шенствования. Достаточно хорошо известно из опыта клинической хирур­гии, что наличие фонового сахарного диабета (СД) существенно ухудшает как течение, так и прогноз рожи и обусловливает значительное значительное повышение вероятности возникновения гнойно-некротических осложнений и деструктивных форм рожистой инфекции. Клинический опыт показывает, что у больных рожей регистрируется преимущественно СД 2-го типа, причем у 25-33% пациентов диабет впервые выявляется именно при возникновении рожис­того воспаления.

Тем не менее, патогенетические механизмы формирования деструктивных форм рожи у больных с наличием фонового СД 2-го типа изучены ещё недо­ста­точно. Ранее нами установлено, что флегмонозная и гангренозная формы рожи, воз­никающие на фоне СД, характеризуется четко выраженной эндогенной «мета­болической» интоксикацией, что послужило основанием для исполь­зова­ния современных детоксицирующих препаратов в комплексе хирургического лечения данной патологии. Так, нами показано клиническая эффективность реам­­бе­рина в коррекции синдрома эндогенной интоксикиции у больных деструк­тивными формами рожи на фоне СД 2-го типа в комплексе хирур­ги­чес­кого лечения данной патологии. Исходя из этого, мы полагали целесообразным провести дальнейшее изучение данной проблемы, в частности, проанали­зировать возможность коррекции синдрома оксидативного стресса (СОС), который играет существенное значение в патогенезе тяжелых и и осложненных форм рожи при использовании современного детоксицирующего препарата реамберина.

Целью работы было изучение влияния реамберина на уровень продуктов липопероксидации – малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгат (ДК), активность ферментов системы антиоксидантной защиты (АОЗ) – каталазы (КТ) и супероксиддисмутазы (СОД), а также величину интегрального индекса Ф, отражающего соотношение прооксидантных и антиоксидатных потенций крови, в динамике хирургического лечения больных деструктивными – флегмонозной и гангренозной формами рожи.

Материал и методы

Обследовано 62 больных рожей, которым проводилось хирургическое лечение по поводу деструктивных форм рожи - флегмонозной (у 34 пациентов) или гангренозной (28 лиц). Возраст обследованных составлял от 30 до 59 лет, среди них было 29 мужчин и 33 женщины. Клиническое течение заболевания было типичным для флегмонозной и гангренозной форм рожистого воспаления. Локализация местного воспалительного очага у всех наблюдавшихся больных была на нижних конечностях (голень, тыл стопы, нижняя треть бедра). Рожистое воспаление протекало в виде эритематозно-геморрагической формы у 27 пациентов, эритематозно-буллёзной – у 11 и буллёзно-геморрагической – у 24. У всех обследованных пациентов в качестве фоновой патологии выявлен СД 2-го типа, преимущественно средней тяжести. Продолжительность заболе­ва­ния диабетом до возникновения эпизода рожи у 42 больных составляла от 2-х до 10 лет, у остальных 20 пациентов наличие СД 2-го типа в фазе декомпенсации впервые было выявлено при поступлении в хирургический стационар по поводу деструктивной формы рожи; диагноз СД при этом был подтверждён у них после консультации эндокринолога.

Хирургическое лечение у наблюдавшихся больных было типичным – вскрытие и дренирование флегмоны или некрэктомия при гангренозной форме рожи. В комплексе хирургического лечения назначались антибактериальные, противовоспалительные препараты, витаминотерапия. В связи с наличием декомпенсированного СД проводилось введение инсулина в соответствии с результатами исследования крови и мочи на уровень глюкозы с периодической коррекцией дозировки специалистом-эндокринологом.

Для реализации цели работы обследованные пациенты были разделены на две группы – основную (32 больных) и сопоставления (30 человек), рандомизи­рованные по полу, возрасту, форме рожи и тяжести течения патологического процесса. С целью детоксикации больные основной группы получали инфузии реамберина по 400 мл 1-2 раза в день в течение первых 3-х дней лечения, в дальнейшем по 400 мл 1 раз в день ещё в течении 5-7 дней в зависимости от достигнутого эффекта. Больные группы сопоставления с целью детоксикации получали инфузионно аналогичное по объёму количество солевых растворов (трисоль, ацесоль и др.).

Реамберин – это инфузионный препарат на основе соли янтарной ки­сло­ты, производства фирмы «Полисан» (СПб, РФ) , который в качестве дей­ствую­щего вещества содержит N-(1-дезокси-D-глюцитол-1-ил)-N-метил­аммо­ния натрия сукцинат в количестве 1,5 г/100 мл раствора. При изучении меха­низмов фармакологического действия реамберина было установлено, что этот препарат снижает интенсивность свободнорадикального окисления, способ­ству­ет ликви­дации явлений гипоксии, ацидоза и токсикоза. Установлена перспек­тивность сочетания сукцинатов с антибактериальными средствами как для усиления их лечебного эффекта, так и для снижения токсичности вводимых препаратов. Ранее авторами работы уже выявлено положительное влияние реамберина на клинические показатели при лечении тяжелых форм рожи.

Исследование уровня МДА и ДК в плазме крови осуществляли спектро­фото­метрически. Активность КТ и СОД проводили унифицированными методами. Интегральный показатель Ф вычисляли по формуле: КТхСОД/МДА.

Результаты и обсуждение

При проведении специального биохимического исследования было уста­нов­лено, что до начала хирургического лечения в обеих группах больных деструк­тив­ными формами рожи на фоне СД 2-го типа – основной и сопо­ставления были выявлены однотипные сдвиги изученных показателей, свидетельствующие о развитии СОС, которые в лабораторном плане характеризовались существенным увеличением продуктов липопероксидации и снижению активности ферментов системы АОЗ. При этом не установлено достоверных различий между основной группой и группой сопоставления по данным биохимическим показателям (Р>0,1).

Уровень МДА у больных основной группы на момент начала хирургического лечения составлял в среднем (7,82±0,35) мкмоль/л, что превышало соотвествующий показатель нормы в 2,41 раза (Р<0,001), у пациентов группы сопоставления – в среднем (7,69±0,4), что было в 2,37 раза было больше нормы в 2,37 раза (Р<0,001). Концентрация промежуточных продуктов липопероксидации - ДК у лиц основной группы равнялась в среднем (19,2±0,5) мкмоль/л, что было в 2,08 раза выше нормы (Р<0,001), у больных группы составления – в среднем (18,8±0,6) мкмоль/л, что в 2,03 раза превышало норму (Р<0,001). Активность КТ была снижена у больных основной группы в среднем в 1,24 раза (Р<0,01), что составляло в среднем (279±12) МО/мгHb, а у пациентов группы составления – в 1,21 раза, что равнялось в среднем (284±14) МО/мгHb (Р<0,01). У лиц, составивших основную группу, активность СОД до начала хирургического лечения была снижена относительно нормы в среднем в 1,73 раза (Р<0,001), что составляло (16,4±1,4) МО/мгHb, а у пациентов группы сопоставления – в 1,7 раза (Р<0,001) , что равнялось (16,7±1,5) МО/мгHb. Интегральный коэффициент Ф у пациентов основной группы до начала проведения хирургического лечения был снижен в среднем в 5,15 раза относительно нормы (Р<0,001), у больных группы сопоставления – в 4,89 раза (Р<0,001).

При анализе влияния реамберина на биохимические показатели, которые характеризуют уровень ПОЛ и состояние системы АОЗ было установлено, что в основной группе у превалирующего большинства больных отмечена практи­чес­ки полная нормализация всех изученных тестов.

Действительно, при применении реамберина уровень МДА в сыворотке крови больных основной группы, дополнительно получавших реамберин, в динамике лечения уменьшился в среднем в 2,36 раза и составил (3,32±0,25) мкмоль/л, ДК – в 2,06 раза и равнялся (9,31±0,3) мкмоль/л, что достоверно не отличалось от нормы. В то же время у пациентов группы сопоставления сниже­ние изученных показателей было менее существенным, а именно концентрация МДА в сыворотке крови в ходе хирургического лечения снизилась лишь в 1,47 раза, при этом данный показатель на момент завершення лечения равнялся в среднем (5,24±0,3) мкмоль/л, что превышало норму в 1,61 раза и соответ­ству­ющий показатель в группе соспоставления – в 1,58 раза; уровень ДК в сыворотке крови уменьшился в 1,42 раза и составлял после лечения (13,2±0,5) мкмоль/л, что было в среднем в 1,43 раза выше нормы и в 1,42 раза больше, чем значения данного показателя в основной группе пациентов.

У больных деструктивными формами рожи на фоне СД 2-го типа основ­ной группы, которая получала в комплексе хирургического лечения реамберин, на момент завершения лечения отмечалась практически полная нормализация активности ферментов системы АОЗ – КТ и СОД. Так, активность КТ увеличилась в ходе хирургического лечения в среднем в 1,22 раза, составив при этом на момент завершения терапии (339±11) МО/мгHb, что достоверно от нормы не отличалось. При применении реамберина в комплексе хирургического лечения больных с флегмонозной и гангренозной форм рожистого воспаления отмечалась нормализация активности СОД, при этом данный показатель в ходе хирургического лечения увеличился в 1,7 раза и составил на момент завершения лечения (27,8±1,6) МО/мгHb. В то же время у пациентов группы сопоставления активность СОД повысилась только в 1,23 раза и составила в среднем (20,5±1,6) МО/мгHb, что в то же время было в 1,39 раза ниже нормы и в 1,36 раза меньше значения данного показателя у лиц основной группы. Интегральный индекс Ф, который отображает соотношение между прооксидантными и антиоксидант­ными свойствами крови, в основной группе больных имел четко выраженную тенденцию к нормализации. В динамике хирургического лечения этот показа­тель увеличился относительно исходного уровня в среднем в 4,85 раза (Р<0,001). В группе сопоставления, которая получала лишь общепринятое хирургическое лечение, за это же время индекс Ф повысился лишь в 2,06 раза, и по завершению курса хирургического лечения был в 2,23 раза ниже, чем в основной группе и в 2,36 раза ниже нормы (Р<0,001).

Таким образом, включение реамберина в комплекс хирургического лече­ния больных деструктивными формами рожи (флегмонозной и гангренозной) на фоне СД 2-го типа способствует практически полной нормализации биохими­ческих показателей, которые характеризуют уровень ПОЛ и состояние системы АОЗ. У лиц, которые получали общепринятое хирургическое лечение, отме­ча­лась лишь незначительная позитивная динамика биохимических тестов, кото­рые характеризуют уровень ПОЛ и активность ферментов системы АОЗ и на момент завершения терапии изученные показатели оставались достоверно изме­нен­ными как относительно соответствующего показателя в основной группе, так и относительно соответствующих показателей нормы.

Полученные данные свидетельствуют, что включение современного детоксицирующего препарата реамберина в комплекс хирургического лечения больных деструктивными формами рожи на фоне СД 2-го типа способствует восстановлению метаболического гомеостаза, а именно – уменьшению выра­жен­ности процессов ПОЛ и повышению активности системы АОЗ, что свиде­тельствует о ликвидации СОС у обследованных лиц. Поэтому полученные результаты позволяют считать, что включение современного детоксици­рующего препарата реамберина патогенетически обосновано и клинически целесообразно, что позволяет рекомендовать применение данного препарата в комплексе хирургического лечения больных деструктивными формами рожи.

Выводы

1. До начала хирургического лечения у больных деструктивными формами рожи на фоне СД 2-го типа были выявлены однотипные сдвиги биохимических показателей, свидетельствующие о развитии СОС, которые в лабораторном плане характеризовались существенным увеличением продуктов липопероксидации и снижению активности ферментов системы АОЗ.
2. Включение реамберина в комплекс хирургического лечения больных деструктивными формами рожи (флегмонозной и гангренозной) на фоне СД 2-го типа способствует практически полной нормализации биохимических показателей, которые характеризуют уровень ПОЛ и состояние системы АОЗ, что свидетельствует о ликвидации СОС.
3. Применение только общепринятой терапии в комплексе хирургического лечения имела место лишь незначительная позитивная динамика биохимических тестов, которые характеризуют уровень ПОЛ и активность ферментов системы АОЗ и на момент завершения терапии изученные показатели оставались достоверно измененными как относительно соответствующего показателя в основной группе, так и относительно соответствующих показателей нормы.
4. Полученные данные позволяют считать, что включение современного детоксицирующего препарата реамберина патогенетически обосновано и клинически целесообразно, что позволяет рекомендовать применение данного препарата в комплексе хирургического лечения больных деструктивными формами рожи (флегмонозной и гангренозной) на фоне СД 2-го типа.