Источник:
журнал "Экспериментальная и клиническая фармакология",
2011, Том 74, №6 c.11-13

¹Кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии,
ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Применение реамберина для ранней активизации после анестезии у детей

В.В. Лазарев, И.А. Хелимская, Л.Е. Цыпин, В.А. Михельсон¹

У 91 ребенка в возрасте 1-14 лет исследовали применение 1,5 % раствора янтарной кислоты (реамберин) для активизации восстановления в период выведения из наркоза. На основании данных клинических показателей, BIS-индекса установлено, что реамберин на этапе выведения из анестезии приводит к укорочению периода пробуждения пациентов, сокращению времени восстановления двигательной активности и адекватного дыхания, ускорению восстановления функций головного мозга.

Введение

Проблема интраоперационного гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей остает­ся одной из наиболее актуальных в анестези­ологии. При проведении общей анестезии и, особенно, во вре­мя выведения из нее на головной мозг ребенка влияет ряд факторов, замедляющих вос­становление функций центральной нервной системы, а возникающие при этом неврологические расстройства занимают в стати­стике анестезиоло­гических осложнений одно из лиди­рующих мест [1]. Гипоксическое поражение головного мозга у детей наблюдается более часто и оно более выражено, чем у взрослых [4]. Ранняя послеоперационная гипоксемия может быть следствием остаточного действия препа­ратов различных фармакологических групп, обеспечи­вающих медикаментозный сон, блокаду болевой импульсации, тормо­жение вегетатив­ных реакций, вы­ключение двигательной активности [3, 7, 8, 10]. Влия­ние препа­ратов зависит от их фармакокинетических и фармако­динами­ческих свойств, возраста больного, ха­рактера заболевания и других факторов [5, 6].

Применяемые способы профилактики и защиты ги-поксически-ишеми­чес­кого поражения головного мозга при общей анестезии у детей во многом определяются скоростью восстановления после наркоза. Выведение из анесте­зии и восстановление после нее представля­ют переходное состояние от наркоза к полному пробу­ждению [9], которое зависит от препаратов, использо­ванных в анестезии, а также от скорости их выведения из организма и исполь­зования средств, оказывающих либо реверсивное действие на препараты анестезии, либо стимулирующее действие на функциональные системы организма [11].

Перспективными и патогенетически обоснованны­ми средствами, активи­зи­рующими функции централь­ной нервной системы на этапе выведения из общей анестезии у детей, могут быть препараты на основе янтарной кислоты, к каковым относится инфузионный раствор "Реамберин 1,5 %". Эффективность этой груп­пы препаратов обусловлена активизацией окислитель­но-восстанови­тельных процессов, повышением энер­гетического потенциала мозга за счет ускорения обра­зования АТФ.

Методы исследования

Исследование выполнено у 91 ребенка, распреде­ленного случайным образом на две группы – основ­ную (64) и контрольную (27). Дети были в возрасте 1-14 лет с различной хирургической патологией, опе­рированные в плановом порядке, в состоянии, оцени­ваемом по шкале ASA 1-3. Продолжи­тельность опе­раций в среднем составила 60 мин. Премедикация вы­полнялась за 30 - 40 мин до индукции анестезии атро­пином (0,01 мг/кг) и дормикумом (0,4 мг/кг) внутримышечно. Индукция анестезии выполнялась внутривенным (пропофол, 2-3 мг/кг) или аппаратно-масочным (фторотан) способом во всех группах па­циентов. Поддержание анестезии осуществлялось пропофолом – седация, фентанилом – анальгезия, применением миорелаксанта тракриума (атракурий) – миоплегия в сопоставимых дозах по группам (табл. 1).

Примечание. * – общая доза введенного препарата за время анесте­зии.

Пациентам основной группы вводили болюсно рас­твор "Реамберин 1,5 %" в дозе 4 мл/кг, содержащий в 1 мл – N-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)-N-метил­аммоний натрия сукцинат – 15 мг, натрия хлорид – 6 мг, калия хлорид – 0,3 мг, магния хлорид – 0,12 мг. Рас­считанный объем раствора был разделен на два введе­ния, каждое в течение 2-3 мин, с интервалом в 10 мин. Первое введение было за 10 мин до окончания операции, второе по времени соответствовало оконча­нию оперативного вмешательства. За окончание опе­рации было принято наложение последнего шва на кожу.

Во время анестезии осуществлялась регистрация частоты и глубины ды­хания (дыхательный и минут­ный объём дыхания), содержания в дыхательной смеси кислорода и углекислого газа на выдохе монитором РМ 8050cd ("Drager", Германия).

Уровень восстановления пациентов оценивали по ряду клинических критериев, которые соотносились с количественной оценкой восстановления после ане­стезии по шкале Steward [12] (табл.2). В течение 30 мин после завер­шения оперативного вмешательст­ва регистрировали время восстановления спонтанного и адекватного дыхания (достижение глубины и часто­ты дыхания, соответствующей возрастной норме), стволовых рефлексов, двигательной активности, речи, экстубации трахеи.

Уровень восстановления двигательной активности оценивали по следую­щим показателям: восстановле­ние произвольных, нецеленаправленных движе­ний, возникавших спонтанно или на внешние болевые раз­дражители; восстанов­ление целенаправленных движе­ний пациента, возникавших спонтанно или на внеш­­ние раздражители; открывание глаз пациентом в ответ на обращенную к нему речь. Отмечалось время появ­ления ресничного, кашлевого, глоточного рефлексов.

Экстубацию выполняли при восстановлении адек­ватного спонтанного дыхания, стволовых рефлексов, двигательной активности, открывании глаз пациентом в ответ на обращенную к нему речь.

Оценку восстановления речевых функций проводи­ли по времени появ­ления неразборчивой и разборчи­вой речи. У детей до 3-х лет за неразборчивую речь принимались кряхтение, постанывание. У детей стар­шего возраста – нечленораздельные звуки. Возникно­вение громкого плача, крика у детей до 3-х лет расце­нивалось как восстановление разборчивой речи. Дети старшего возрас­та могли произносить простые, понят­ные слова и фразы.

Оценку глубины анестезии у 16 пациентов (по 8 в каждой группе) на этапе окончания операции и в ходе пробуждения в послеоперационном периоде проводи­ли регистрацией биоэлектрической активности коры большого мозга с помощью монитора Agilent V26 на основании BIS-индекса. Данные регистри­ровали на этапах: 1-й – перед первым введением реамберина, 2-й – через 3 мин после его введения, 3-й – перед вторым введением, 4-й – через 3 мин и 5-й – через 10 мин после второго введения.

Работа выполнена в рамках ретроспективного ана­лиза применения препарата "Реамберин 1,5 %" в соот­ветствии с инструкцией по медицинскому примене­нию детям с 1 года.

Статистическую обработку полученных данных проводили с оценкой средних, среднего квадратичного отклонения, t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни.

Результаты и их обсуждение

Данные исследования показали, что в основной группе пациентов восста­нов­ление спонтанного дыха­ния происходило несколько ранее, чем в контроль­ной группе (табл. 3). Тем не менее, различия между време­нем появле­ния дыхания у детей, получивших реамбе­рин, и детей из группы срав­нения были статистически недостоверны. Однако период между появлением са­мостоя­тельных дыхательных движений и восстанов­лением адекватного по глубине и частоте дыхания в основной группе был более коротким. Адекватное ды­хание было зафиксировано на 7-й минуте от оконча­ния операции, что достоверно (р < 0,05) отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе (на 11-й минуте). Появление двигательной реакции в ос­новной группе было достоверно (р < 0,05) раньше на 3,9 мин (47 %) чем в контрольной. Открывание глаз у пациентов основной группы также происходило в бо­лее короткий промежуток времени – на 8-й минуте – по сравнению с показателями контрольной группы – на 13-й минуте от окончания операции (р<0,05). В основной группе пациенты были экстубированы в среднем на 9-й минуте, что на 4 мин раньше больных основной группы, у которых экстубацию выполняли на 13-й минуте (р< 0,05).

Примечание. * – достоверное отличие от контрольной группы (р < 0,05).

Полное пробуждение в основной группе, соответст­вующее оценке 6 баллов по признакам восстановления (шкала Steward), было в 4,4 % наблюдений уже на 5-й минуте (табл. 4). В контрольной группе этого не было отмечено ни у одного ребенка до 3 этапа исследова­ния. К 20-й минуте полное пробуждение отмечалось у 82,6 % пациентов основной группы, а в группе сравне­ния только у 40 % детей. К 25-й минуте их количество практически уравнивалось.

Следует отметить, что время, прошедшее с момента окончания операции до появления клинических при­знаков восстановления, не имело выраженной зави­­си­мости от времени последнего введения препаратов анестезии. Корреля­ция была низкой, как в основной, так и в контрольной группах (r < 0,44).

О положительном влиянии реамберина на восста­новление функции центральной нервной системы на этапе выведения из общей анестезии свидетельствова­ли данные BIS-индекса (табл. 5). Достоверных отличий между BIS-индексом основной и контрольной групп на 1 этапе не было. После введения реамберина в основной группе на всех последующих этапах отме­чались достоверно значимые отличия от исходного значения (р < 0,05), а в контрольной группе эти разли­чия становились достоверными лишь на 4 этапе.

Примечание. * – достоверное отличие от исходного значения (р < 0,05).

Анализируя динамику клинических признаков про­буждения у пациентов основной и контрольной групп, можно констатировать, что введение реамбери­на на этапе завершения оперативного вмешательства спо­собствует сокращению времени восстановления после анестезии. Ускоренное пробуж­дение пациентов основ­ной группы, возможно, связано с влиянием реамбери­на на метаболизм и элиминацию препаратов анестезии из организма. Увеличивая кровоток в органах и тка­нях, а также улучшая метаболические процессы в клетках, реамберин может способствовать ускорению метаболизма и элимина­ции анестетиков из организма. Наше предположение основано на известных свойст­вах инфузионного раствора "Реамберин 1,5 %" улуч­шать окислительно-восста­новительные процессы в органах и тканях, а также активировать вторич­ные ме­таболические процессы, положительно влияющие на энергети­ческий ста­тус и на общий метаболизм орга­низма. Тем самым реамбе­рин может способ­ствовать процессу биотрансформации препаратов анестезии и нормализации работы органов, участвующих в элими­нации продуктов биодеградации.

Кроме того, можно предположить, что реамберин восстанавливает био­электрическую активность голов­ного мозга, влияя на метаболизм нейронов, что и при­водит к более активному восстановлению сознания. Анализ полученных данных показал невысокое, но достоверное различие показателей биоэлектри­ческой активности мозга после введения реамберина и на первом этапе исследования. При этом нельзя исклю­чить, что повышение уровня BIS-индекса могло быть обусловлено и быстрым снижением концентрации анестетиков, что отмечалось ранее другими исследо­вателями.

Вывод

На этапе выведения из анестезии реамберин укорачивает период пробуждения пациентов, сокращает время восстановления двигательной активности и адекватного дыхания, ускоряет восстановление функций головного мозга.

Литература

1. Н. А. Шнайдер, Вести Новосибирского государственного университета, 2(3), 51-62 (2004).
2. С. Abdallah, R. Hannallah, К. Patel, J. Med. Eng. Technol, 35(7-8), 443-447 (2010).
3. B. Bissonnette, Pediatric anesthesia : basic principles, state of the art, future. Shelton, Conn.:People's Medical Pub. Hou­se-USA (2011).
4. S. G. Boynes, P. A. Moore, С L. Lewis, et al, Spec. Care Den­tist., 30(1), 3-7 (2010).
5. S. Charuluxananan, S. Suraseranivongse, Y. Punjasawadwong, et al., J. Med. Assoc Thai., 90(11), 2359 - 2365 (2007).
6. L. H. Chen, X. Zhang, S. Q. Li, et al., Anesth Analg., 109(4), 1079-1084(2009).
7. J. M. Desmonts, Ann Fr Anesth Reanim., 29(2), 174-176 (2010).
8. K. Furutani, M. Ohkuro, R. Komura, et al, Masui., 58(2), 183-186(2009).
9. D. Kern, O. Fourcade, J. X. Mazoit, et al., Paediatr Anaesth., 17(3), 249-254 (2007).
10. S. Malherbe, J. M. Ansermino, Anesth Analg., 111(6), 1566 (2010).
11. G. Mashour, Consciousness, awareness, and anesthesia, Cambridge University Press, New York (2010).
12. D. J. Steward, Can. Anaesth. Socity., 22, 111(1975).