Источник:
Хирургия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011; №12: 64-70

¹Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультетаРоссийского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития;
²Кафедра патологии человека ФППО врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития. Москва

Свободнорадикальные процессы у больных
с желудочно-кишечными кровотечениями

Силина Е.В.², Ступин В.А.¹, Сабиров М.А.¹, Болевич С.Б.²,
Смирнова Г.О.¹, Силуянов С.В.¹, Мартиросов А.В.¹, Меньшова Н.И.²

Проведен анализ свободнорадикальных процессов (СРП) у больных с язвен­ными желудочно-кишечными кровотечениями (ЯЖКК) различного харак­тера и тяжести, в результате которого выявлена значимость оксидантного стресса, выявляемого уже на 1-е сутки госпитализации и в наибольшей степени выраженного у тяжелобольных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

При нетяжелых ЯЖКК нарушения СРП затрагивают кислородный этап окислительного стресса и являет собой приспособительные компенсаторные механизмы. Интенсификация СРП по мере нарастания тяжести заболевания заклю­чается в снижении активности кислородного и нарастании липидного дисбаланса.

Дисбаланс СРП продолжается длительное время вплоть до выписки больных из стационара. Полученные данные служат основанием для рекомен­да­ции максимально раннего включения в комплекс лечебных мероприятий анти­окси­дантной энергокоррегирующей терапии.

Выявлена эффективность применения терапии препаратом на основе янтар­ной кислоты реамберином у больных с ЯЖКК. Позитивное влияние реамберина на маркеры оксидантного стресса сопровождалось улучшением клини­ческой картины заболевания и результатов лечения.

Болезни желудочно-кишечного тракта занимают лидирующее место среди хирургических заболеваний [11]. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - грозное осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также соматических заболеваний, сопряженное с высокой летальностью.

Поэтому лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений, состав­ляю­щих до 60-80% всех геморрагических осложнений при заболеваниях пищеварительного тракта, продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем ургентной хирургии [1, 4, 5, 11].

Общепризнанным до недавнего времени было утверждение, что в структуре причин ЖКК преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь, однако создание различных высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменило это мнение.

Сейчас на первый план выступают не кровотечения, связанные с хрони­чес­кими кислото-пептическими язвами, а кровотечения из острых язв, диаг­но­сти­руемые в 50–70% наблюдений [8, 9, 12, 14]. Основными причинами появле­ния острых язв служат декомпенсация сопутствующих заболеваний и поли­орган­ная недостаточность, экзогенная и эндогенная интоксикации, сочетанные травмы, увеличение числа и объема оперативных вмешательств, приемом различных лекарств, алкоголя [1, 3, 6, 7, 8, 10, 11].

При этом летальность при ЖКК из таких язв в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 80% [1, 2, 15]. Данный факт объясним коморбидностью острых язв, сопряженных клеточным апоптозом в условиях органной гипоксии, ишемии и развития оксидативного стресса [1, 2, 7, 10, 12].

В связи с этим правильный выбор лечебной так­тики обусловлен необ­ходи­­мостью учитывать пуско­вые причины ЖКК. Тактика лечения пациентов с кровотечением из гиперацидных язв с высокой кислотопродукцией основана на профилактике реци­дива кровотечения и антисекреторной терапии. Ле­чение коморбвдных, симптоматических, язв должна основываться на коррекции микроциркуляторных, обменных и оксидантных нарушений. В этом отно­шении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, с одной стороны, позволяющие уменьшать концен­трацию активных свободных радикалов, с другой – способствующие нормализации синтеза АТФ, обе­спечивая механизмы органного гомеостаза [2, 10, 12, 13].

Целью исследования являлось улучшение ре­зультатов лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями различного характера и тяжести путем системного изучения свободнорадикальных процессов и разработки алгоритма свое­временной антиоксидантной коррекции.

Материал и методы

Проведено рандомизированное сравнительное проспективное изучение данных обследования 70 больных в возрасте от 17 до 94 лет (в среднем 61 год) с язвенными желудочно-кишечными кровотечени­ями (ЯЖКК) различной этио­логии и степени тяже­сти, поступавших в хирургические отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова (Москва) в период 2009-2011 гг., среди больных были 41 (58,6%) мужчина в возрасте от 21 года до 80 лет (в среднем 57 лет) и 29 (41,4%) женщин в возрасте от 17 до 94 лет (в среднем 71 год).

Длительность ЯЖКК у больных на момент по­ступления варьировала от 1,5 ч до 7 сут и в среднем составила 24 ч. 50 (71,4%) больных поступали в 1-е сутки, в том числе 24 (34,3%) – в первые 12 ч от де­бюта кровотечения, 26 (37,1%) – в период 12-24 ч; 11 (15,7%) пациентов – на 2-е сутки и 9 (12,9%) – на 3-й сутки и в более поздние сутки от дебюта ЯЖКК. У 39 (55,7%) пациентов ЯЖКК развилось из острой язвы, у 31 (44,3%) – из хронической язвы. Кровотечение из хронических язв было у пациентов более молодого возраста (в среднем 51 год), кровотечение из острых язв – у пожилых (в среднем 67 лет) р<0,05). По результатам ЭГДС количество актив­ных язв варьировало от 1 до 5, при этом у 48 (68,6%) больных язва была единственной, в остальных 22 (31,4%) наблю­дениях выявлены множественные яз­вы. Размер язв по данным ЭГДС варьировал в пре­делах от 0,04 до 20,0 см³, при этом у 26 (37,1 %) боль­ных объем кровоточащей язвы был менее 0,3 см³, у 29 (41,4%) обнаружена язва средних размеров – 0,3-1 см³, у 15 (21,4%) больных зарегистрирована язва размером более 1 см³.

При включении в исследование пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-ю группу сравне­ния составили 34 (48,6%) больных, получавших терапию, соответствующую стандартам оказания ме­дицинской помощи данной категории больных, 2-ю – основную группу – 36 (51,4%) больных, получав­ших в составе стандартной терапии энергокоррек­тор и антиоксидант на основе янтарной кислоты реамберин в дозе 400 мл в сутки внутривенно капельно с 1-х суток в течение 10 дней. При включе­нии в исследование состав обеих групп был стати­стически сопоставим (табл. 1).

Примечание. В скобках – показатели в процентах.

Лечение больных проводилось консервативным и оперативным методом. Стандартная терапия ЯЖКК включала лечебно-диагностическую эзофаго­гастродуоденоскопию, остановку кровотечения и проведение антисекреторной терапии блокатороми протонной помпы или Н₂-гистамин-блокаторами.

Состояние пациента оценивали в динамике (при поступлении, на 3, 8, 15-е сутки) на основе комплек­са клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования:

1. изучение анамнеза и жа­лоб;
2. оценка клинического состояния больного; 3
3. исследование свободнорадикальных процессов (СРП) в плазме крови по кислородным маркерам окислительного стресса (по показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами – базальных – ПИХЛб и стимулированных зимозаном – ПИХЛс, коэффициенту активности лейкоцитов – КА) и липидным маркерам окислительного стресса (по показателям антиперекисной активности вто­ричной плазмы – АПА, малонового диальдегида – МДА);
4. исследование общего и биохимического анализов крови;
5. рН-метрия;
6. ЭГДС.

Хемилюминесцентные (ХЛ) показатели генера­ции активных форм кисло­рода лейкоцитами крови исследовали на адаптированном для хемилюмино­метрии хемилюминемометре ЛКБ «Wollac» (Шве­ция) при стандартной температуре 36,9°С. Опреде­ляли уровень базальной (спонтанной) ХЛ (ПИХЛб) в стандартном объеме взвеси лейкоцитов со стандарт­ной их концентрацией (2500 в 1 мкл). После добавле­ния неспецифического активатора (0,1 мл 1% рас­твора зимозана) определяли ПИХЛс. Рассчитывали показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов по фор­муле: ПИХЛ=максимальная ХЛ·10⁶/количество грануло­цитов и моноцитов в исследуемом объеме лейкоцитарной массы. ПИХЛб – это показатель, харак­теризующий спонтанную ХЛ лейкоцитов в покое, возникаю­щую при поглощении ими микрочастиц, что сопровождается перестройкой окислительного метаболизма лейкоцитов и приводит к образованию активных форм кислорода. ПИХЛб отражает исхо­дное состояние метаболических процес­сов, обуслов­ленное равновесием между интенсивностью свобод­норадикальных окислительных процессов и активностью биоантиокси­дантных систем. ПИХЛс – ин­тегральный показатель, отражающий присутствие АФК в системе. Коэффи­циент активности лейкоцитов, вычисляемый по формуле КА=ПИХЛс/ПИХЛб, характеризует активность кислородных СРП. Мето­дика исследования анти­перекисной АПА основана на измерении и сопоставлении показателей индуци­рованной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы и ее спонтанной ХЛ (Инд/Сп ХЛ). Рассчи­танный показатель отношения является величиной, обратно пропорциональной АПА. Чем меньше это отноше­ние, тем больше АПА и наоборот. Для опре­деления АПА исследовали спонтан­ную и индуциро ванную ХЛ вторичной плазмы. Вторичную плазму, не содер­жащую тромбоциты, получали путем двой­ного центрифугирования первичной плазмы. Спон­танная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы в покое. Индуцированная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ ответ плазмы после добавления 0,05 мл 3% раствора Н₂О₂. Малоновый диальдегид (МДА) – вторичный продукт свободно­радикального перекисного окисления липидов определяли по методике, описан­ной J. Douest (1983). Сущность ре­акции заключается во взаимодействии тио­барби­туровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой с после­дующим добавлением Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концентрацию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С=Д·10р/1,56, где Д – оптическая плотность, р – степень разведения, 1,56 – поправочный коэффи­циент, и выражали конечный результат в микромо­лях на 1 л плазмы.

Исследуемые значения показателей СРП срав­нивались с одноименными показателями здоровых доноров.

Статистическую обработку результатов прово­дили с применением программ Microsoft Excel и па­кета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0. Разли­чия считали статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Количественные переменные опи­сывали средним арифметическим значением (M) ± стандартная ошибка среднего (m), в выборках, не подчиняющихся закону нормального распределе­ния – медианы. Качественные переменные описы­вали абсолютными и относительными частотами (процентами). Для оценки полученных результатов использовали методы статистического анализа: З²-критерий Пирсона (анализ таблиц сопря­женности), t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмана-Кейлса для множес­твен­ных сравнений. Для независимых непараметрических выборок использовали крите­рий Манна-Уитни, для множественного сравне­ния – критерий Краскелла-Уоллиса. Для зависи­мых непараметрических выборок использовали критерий Вилкоксона, для множественного сравне­ния – Фридмана.

Результаты и обсуждение

Выявлена и объективизирована роль СРП в раз­витии и течении ЯЖКК уже в 1-е сутки госпитали­зации, при этом СР-дисбаланс затрагивал как кис­лородный, так и перекисно-липидный этапы. Так, у больных ЯЖКК в 1-е сутки повышается ПИХЛс в 3,10 раза (p<0,001), КА – в 4,28 раза (р<0,001) и МДА – в 1,41 раза (р=0,002). Наибольший дисба­ланс зарегистрирован у больных с неблагоприятным исходом заболевания (табл. 2).

Примечание.
Статистические результаты (при каждом показателе) представлены в виде следующих данных: первая строка – M±m, вторая строка – медиана.
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой;
# – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя в зависимости от исхода заболевания.

При благоприятном исходе ЯЖКК зарегистри­рован в большей степени кислородный дисбаланс СРП с нерезко выраженными изменениями перекисно-липидной стадии в виде умеренного по­вышения уровня МДА плазмы, компен­си­рующийся нормальным уровнем АЛА. При неблагоприятном исходе заболевания выявленный СР-дисбаланс пре­имущественно затрагивал конечный перекисно-липидный этап окислительного стресса, что выра­жалось в значимом снижении АПА при выраженном росте МДА. Это свидетельствует о разру­шении мем­бран клеток ввиду недостаточности компенсатор­ных кислородных и энергетических механизмов. Таким образом, показатель АПА может быть ис­пользован в качестве раннего прогностического маркера течения и исхода заболевания.

Дифференцированный анализ СРП у больных с ЯЖКК с различной степенью тяжести выявил, что нетяжелые ЯЖКК сопровождаются дисбалансом исключительно кислородной части каскада окисли­тельного стресса (повы­шается ПИХЛс и КА), что является признаком включения компенса­торных механизмов, таких как выход крови из депо и др. У больных с тяжелыми ЯЖКК имеет место незначи­мое стихание активности кислородного дисбаланса с одновременной интенсификацией липидного дис­баланса СРП. Уровень повышения МДА свидетель­ствовал о необратимой гибели клеток и коррелиро­вал с выраженностью клинических проявлений.

Следует отметить, что у больных с ЯЖКК, раз­вившихся из острых язв, значимо превосходили норму показатели ПИХЛс, КА (р<0,001), МДА (p<0,01) наряду со снижением ПИХЛб (p<0,05) и тенденцией к депрессии АПА. У больных с ЯЖКК из хронических язв значимые изменения СРП каса­лись только кислородных маркеров: превосходили норму показатели ПИХЛс (р<0,001), КА (р<0,001). Поэтому при острых ЯЖКК активность ПИХЛб бы­ла в 1,94 раза ниже, чем при хронических (р<0,05), в то время как при хронических кровотечениях ПИХЛс активизировался в 1,33 раза больше, чем при острых (р<0,05). Перекисно-липидный этап окислительного стресса в наибольшей степени на­рушен при ЯЖКК из острых язв, что проявлялось повышением уровня МДА на 51% нормального и на 33% по сравнению с МДА у больных с ЯЖКК из хронических язв (р<0,05). Кроме того, обращает на себя внимание разнонаправленность векторов АПА. Данное сочетание может быть свидетель­ством до­статочных компенсаторных резервов при кровоте­чениях из хрони­ческих язв (рис. 1).

Рис. 1. Выраженность оксидативного стресса у больных с ЖКК
при различной остроте процесса

Указаны отклонения от нормы:
* – p<0.05 – отличие от нормы;
# – p<0.05 – различие по характеру язв.

Подтверждением этого является наибольшая выраженность окисли­тельного стресса на фоне де прессии защитной АПА плазмы у пациентов в 1-е сутки ЯЖКК, в то время как у пациентов, госпита­лизированных в период с 3-х и более суток от дебюта ЯЖКК, СР-дисбаланс выражен в меньшей степени, при этом АПА проявляет тенденцию к росту (рис. 2).

Рис. 2. Дисбаланс СРП у больных с ЖКК
в различные сроки от дебюта заболевания

Указаны отклонения от нормы:
* – p<0.05 – отличие от нормы;

Анализ динамики СРП у больных с ЯЖКК вы­явил длительно не затухающие явления окислитель­ного стресса вплоть до 15-х суток иссле­дования, при этом отмечается тенденция к постепенному регрес­су кислородной части спектра окислительного ка скада с одновременной перекисно-липидной дизрегуляцией, усиливающейся к 15-му дню, что объек­тивизирует актуальность раннего назначения антиоксидантных энергокорри­гирующих препаратов больным с ЯЖКК (рис. 3).

Рис. 3. Динамика СРП у больных с ЖКК

* – p<0.05 – отличие от нормы;

Для восполнения оксидативного баланса и кле­точного энергодефицита использовали препарат ян­тарной кислоты реамберин, стимулирующий цикл Кребса и выработку дополнительного количества АТФ. При оценке действия антиоксидантной тера­пии у больных с ЯЖКК различного генеза и тяжести были получены результаты, позитивно оцениваю­щие динамику как кислородного, так и липидного спектра СРП. Отмечено уменьшение негативного действия АФК, уменьшение выраженности реакций ПОЛ и, вероятно, сохранение жизне­спо­собности и жизнедеятельности клеток (рис. 4). Однако, несмо­тря на выраженное позитивное действие реамберина на показатели окислительного стресса, его пол­ной нормализации не наблюдалось, что говорит о необходимости рассмотрения вопроса о проведении более высокодозной (более 500 мл/сут) и более дли­тельной терапии.

Рис. 4. Влияние антиоксидантной терапии на СРП
у больных с ЖКК

# – p<0.05 – межгрупповое различие показателя в определённой точке исследования;

Положительная динамика параметров окси-дантного стресса коррели­ровала с улучшением кли­нической картины заболевания, снижением часто­ты осложнений, что уменьшило сроки пребывания больных в дорогостоящих пала­тах интенсивной те­рапии в среднем в 1,9 раза. Длительность пребыва­ния в реанимации в группе стандартной терапии со­ставила 10,44±3,43 сут, в группе антиоксидантной энергокоррекции – 5,47+1,72 сут (р<0,05). В группе больных, получавших в комплексной терапии антиоксидант реамберин, рецидив кровотечения возник в 7 (19,4%) наблюдениях в отличие от группы срав нения, где частота рецидивов составила 26,5%.

Таким образом, на основании проведенного анализа свободно­ради­каль­ных процессов у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями выявлена значимость оксидантного стресса, который в наибольшей степени выражен у тяжело­больных с острыми язвами. При нетяжелых язвен­ных желудочно-кишечных кровотечениях (ЯЖКК) нарушения свободнорадикальных процессов (СРП) затрагивают кислородный этап окислительного стресса и являют собой приспособительные ком­пенсаторные механизмы. Интенси­фи­кация СРП по мере нарастания заключается в снижении активно­сти кислород­ного дисбаланса и выраженного нарас­тания липидного дисбаланса СРП. Уровень анти-перекисной активности может быть рекомендован в качестве раннего прогностического маркера тече­ния и исхода заболевания. Дисбаланс СРП продол ается длительное время вплоть до выписки боль­ных из стационара. Полученные данные служат основанием для рекомендации максимально ранне­го включения в комплекс лечебных мероприятий больных с ЯЖКК антиоксидантных энергокорриги­рующих препаратов.

Подтверждена эффективность применения энергокорригирующей анти­окси­­дантной терапии реамберином в суточной дозе 400 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ЯЖКК различного генеза и тяжести. Позитивное влияние реамберина на маркеры оксидантного стресса со­провождалось улучшением клинической картины заболевания и результатов лечения.

Литература

1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2004; 186.
2. Гельфанд Б.Р., МартыновА.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., База­ ров А.С., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в кри­тических состояниях. РАСХИ. Методические рекомендации. М 2004; 18.
3. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Хусенов Б.А. Острые гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого воз­раста. Скорая медицинская помощь 2011; 2: 59-61.
4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). Руко­водство для врачей, для специалистов. М: ГЭОТАР-Медиа 2008; 384.
5. Королев М.П. Гастродуоденальные кровотечения как проблема ургентной хирургии. Вестнхир 2011; 2: 55-56.
6. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верх­них отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеопера­ционном периоде. Cons medicum 2002; 2: 33-39.
7. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. Вестн. интенсивной терапии 1999; 2: 8-15.
8. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пище­ва­рительного тракта: Учебное посо­бие. Ст-Петербург: Изд-во СПб университета 2004; 96.
9. Пиманов СИ. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руковод­ство для врачей. М: Медицинская книга 2000; 378.
10. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В. Критические состояния в клинической практике. М: МИГ «Медицинская книга» 2010; 640.
11. Савельев B.C. Клиническая хирургия: национальное руковод­ство. М: ГЭОТАР-Медиа 2009; 832.
12. Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Т.О., Афанасьев В.В., Багла енко М.В., Сабиров М.А. Особенности консервативной терапии пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Фарматека 2011; 2: 58-63.
13. Cook D.J., Griffith L.E., Waller S.D. et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastroin­testinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001; 5: 6: 368- 375.
14. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroenterology 2004; 51: 57: 757-761.
15. Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleed­ing from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 1998; 44: 3: 527-533.